Инфаркты водораздела / пограничной зоны (watershed / border zone infarct).

Водоразделы или пограничные зоны являются областями, которые лежат на стыке двух различных неанастомозирующих сосудистых бассейнов.

Эпидемиология

Инфаркты пограничной зоны составляют до 10% всех церебральных инфарктов. Как правило, встречаются у пожилых людей. 

Классификация

Эти территории могут быть разделены на две категории -  наружные (кортикальные) и внутренние (субкортикальные) пограничные зоны.

• наружные (кортикальные) 
  • фронтальная кора,  на стыке бассейнов передней и средней мозговых артерий;
  • затылочная кора, на стыке бассейнов средней и задней мозговых артерий;
  • парамедианное белое вещество, на стыке бассейнов передней и средней мозговых артерий;
• внутренние (субкортикальные)
  • на стыке бассейнов лентикулостриарных и передней мозговой артерий;
  • на стыке бассейнов лентикулостриарных и средней мозговой артерий;
  • на стыке бассейнов возвратной артерии Хюбнера (Heubner) и передней мозговой артерии;
  • на стыке бассейнов передней хориоидальной и средней мозговой артерий; 
  • на стыке бассейнов передней хориоидальной и задней мозговой артерий;

Наиболее часто встречаются инфаркты пограничной зоны лентикулостриарных-средней мозговой артерий.

локализации инфарктов наружной (синий) и внутренней (красный) пограничных зон

Патофизиология

Традиционная теория подразумевает гемодинамический компромисс, вследствие повторных эпизодов гипотензии в присутствии выраженного артериального стеноза или окклюзии. 

Некоторые патологические исследования подчеркивают связь между инфарктом пограничной зоны и микроэмболией;  на серии аутопсий эмболический материал был найден в районах пограничных инфарктов. Преимущественное распространение эмболов в пограничных зонах также было обнаружено в экспериментальных исследованиях.

Инфаркты пограничной зоны могут быть обусловлены комбинацией двух часто взаимосвязанных процессов: гипоперфузии и эмболизации. Пограничные зоны имеют более низкую перфузию, и таким образом, ограниченную возможность вымывания эмболов. Тяжелое окклюзионное поражение внутренней сонной артерии вызывает как эмболизацию, так и снижение перфузии. Кроме того, болезни сердца часто ассоциированы с микроэмболизацией из сердца и аорты с периодами пониженной системной и мозговой перфузии. Эта теория, хотя и представляется разумной, остается недоказанной, и поставлена рядом авторов под сомнение.

Инфаркты наружной пограничной зоны

Как правило,  инфаркты наружной пограничной зоны имеют клиновидную или овоидную форму.

Анатомия корковых пограничных зон может быть сложной, с выраженной изменчивостью из - за индивидуальных различий в территориях, кровоснабжаемых основными артериями головного мозга. Кроме того, расположение кортикальных пограничных зон может отличаться из - за развития лептоменингиальных коллатералей.

Изолированные инфаркты кортикальной пограничной зоны могут быть эмболическими по природе, реже ассоциированы с гемодинамическими нарушениями.

У многих пациентов с инфарктами наружной пограничной зоны имеются сопутствующие более мелкие кортикальные инфаркты.

Инфарткы передней наружной пограничной зоны являются более распространенными, из-за высокой частоты поражений внутренней сонной артерии. 

Поражение вертебробазиларной системы в совокупности с фетальным типом строения задней мозговой артерии может привести к инфаркту задней наружной пограничной зоны. Односторонние инфаркты задней наружной пограничной зоны связаны с церебральной эмболией (либо сердечного происхождения, либо из общей сонной артерии), в то время как двусторонние инфаркты, более вероятно, будут вызваны сопутствующими гемодинамическими нарушениями (стеноз).

Пациенты с инфарктами наружной пограничной зоны имеют более доброкачественное клиническое течение и лучший прогноз, нежели пациенты с инфарктом внутренней пограничной зоны. Наружная пограничная зона находится ближе к поверхности коры, где берут начало пенетрирующие артерии, и, таким образом,  имеет больше шансов на развитие коллатерального кровоснабжения через лептоменингиальные или дуральные анастомозы.

инфаркты наружной пограничной зоны на стыке бассейнов передней и средней мозговых артерий

инфаркты наружной пограничной зоны на стыке бассейнов средней и задней мозговых артерий

инфаркты наружной пограничной зоны на стыке бассейнов передней и средней мозговых артерий

инфаркты наружных пограничных зон на стыке бассейнов средних и задних мозговых артерий

Инфаркты внутренней пограничной зоны

Множественные, в форме четок (rosarylike pattern). 

В одном из докладов, этот паттерн был описан как последовательность из трех или более поражений, каждое диаметром 3 мм или более, расположенных в линейном порядке, параллельно боковому желудочку, в полуовальном центре или лучистом венце.

Инфаркты внутренней пограничной зоны обусловлены главным образом артериальным стенозом / окклюзией, или гемодинамическим комромиссом. 

Данные пациенты имеют худший прогноз, нежели пациенты с инфарктом наружной пограничной зоны.

Как правило, небольшие инфаркты внутренней пограничной зоны представляют собой "верхушку айсберга" сниженного перфузионного резерва и могут быть предикторами надвигающегося инсульта.

вероятное расположение внутренних пограничных зон

множественные инфаркты внутренней пограничной зоны вдоль левого полуовального центра (rosarylike pattern)